一張電子發(fā)票在醫(yī)院掃碼結(jié)算后，保險(xiǎn)金幾乎同步到賬——這是上海L先生真實(shí)的理賠過程，這超乎想象的便捷，正成為數(shù)千萬客戶理賠體驗(yàn)的真實(shí)切片，也是他們對(duì)保險(xiǎn)價(jià)值最真切的感受。

當(dāng)保險(xiǎn)行業(yè)從高速增長(zhǎng)轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段，險(xiǎn)企的理賠服務(wù)能力正在成為衡量其核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要標(biāo)尺，也是構(gòu)成企業(yè)品牌護(hù)城河的關(guān)鍵。

尤其是在存量競(jìng)爭(zhēng)的新常態(tài)下，理賠不再是保險(xiǎn)合同的終點(diǎn)，而是保險(xiǎn)服務(wù)的起點(diǎn)，也是開啟提升客戶體驗(yàn)、實(shí)現(xiàn)新增長(zhǎng)正向飛輪的那一把重要鑰匙。

中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)人壽”，股票代碼：601628.SH，2628.HK）作為壽險(xiǎn)業(yè)“頭雁”，其理賠數(shù)據(jù)檔案不僅是對(duì)自身服務(wù)能力、質(zhì)效的體現(xiàn)，也是對(duì)行業(yè)理賠服務(wù)趨勢(shì)的清晰體現(xiàn)。而置身于更大的社會(huì)語境中，則是對(duì)保險(xiǎn)功能和價(jià)值的真實(shí)落地，是在服務(wù)國(guó)家戰(zhàn)略和民生保障的責(zé)任擔(dān)當(dāng)中，保險(xiǎn)契約精神的閃耀。

2.4億件、4195億元背后的契約精神與頭雁擔(dān)當(dāng)，賠付件數(shù)與金額持續(xù)五年刷新紀(jì)錄

翻開中國(guó)人壽“十四五”期間的理賠數(shù)據(jù)檔案，多組數(shù)字呈現(xiàn)出的一條條上升曲線，正是對(duì)行業(yè)轉(zhuǎn)型期保險(xiǎn)回歸保障本源的最佳注腳。

具體來看這一系列數(shù)據(jù)變化：同口徑下，理賠案件數(shù)量從2021年的3700萬件提升至2025年的6224萬件，理賠金額從2021年的819億元增長(zhǎng)至2025年的1004億元，件數(shù)與金額都實(shí)現(xiàn)了大幅度增長(zhǎng)。

總體來看，五年累計(jì)賠付2.4億件，賠付金額4195.2億元，日均約賠付2.3億元。

這些沉甸甸的理賠成績(jī)單，是中國(guó)人壽對(duì)保險(xiǎn)承諾的兌現(xiàn)，更是其“以客戶為中心”理念的真實(shí)體現(xiàn)，使得“簡(jiǎn)捷、品質(zhì)、溫暖”的“國(guó)壽好服務(wù)”不再是一句口號(hào)，而是值得信賴的、溫暖的品牌內(nèi)涵。

這種溫暖體現(xiàn)在無數(shù)個(gè)具體的理賠案例中：比如，在上海市L先生帶孩子就診后，因機(jī)器故障無法獲取醫(yī)療票據(jù)，業(yè)務(wù)員主動(dòng)告知其可通過“一碼通賠”服務(wù)申請(qǐng)，僅需簡(jiǎn)單勾選就診記錄，30分鐘內(nèi)理賠金就已到賬；再比如，客戶何某因確診急性肝衰竭急需手術(shù)費(fèi)，工作人員主動(dòng)聯(lián)系并指導(dǎo)其準(zhǔn)備資料，15萬元賠款在受理當(dāng)天下午即到賬，為陷入困境的客戶送去希望。

不勝枚舉的案例和賠付，其實(shí)每一筆背后都連接著一次疾病、一個(gè)生命、一個(gè)家庭?！昂?jiǎn)捷、品質(zhì)、溫暖”的品牌承諾，也通過這些實(shí)際行動(dòng)真正落地，構(gòu)筑起“國(guó)壽好服務(wù)”的堅(jiān)實(shí)內(nèi)涵，讓保險(xiǎn)從冰冷的合同條款轉(zhuǎn)化為有溫度的生命守護(hù)。多年來，中國(guó)人壽以高獲賠率持續(xù)提升客戶獲得感，彰顯壽險(xiǎn)頭雁的保險(xiǎn)溫度，打破了公眾“保險(xiǎn)理賠難”的刻板印象。

若從更高站位來看國(guó)壽的理賠服務(wù)，其意義則更加深遠(yuǎn)，尤其是在不斷的創(chuàng)新和突破中，中國(guó)人壽深度融入了國(guó)家多層次社會(huì)保障體系建設(shè)，服務(wù)國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略大局的責(zé)任擔(dān)當(dāng)愈發(fā)鮮明。從系統(tǒng)直連的“理賠直付”，到AI大數(shù)據(jù)技術(shù)的深度應(yīng)用；從針對(duì)老年人的“尊老模式”，到覆蓋新市民的暖心柜面，中國(guó)人壽的理賠服務(wù)既織密了國(guó)家社會(huì)保障的“安全網(wǎng)”，也點(diǎn)亮了萬家燈火的“安心窗”，真正彰顯出其作為壽險(xiǎn)頭雁以及國(guó)有大型金融保險(xiǎn)企業(yè)的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)。

多維多面的精準(zhǔn)化理賠：不同群體、不同險(xiǎn)種，服務(wù)顆粒度細(xì)化至最小單位

進(jìn)入“十四五”后半段，保險(xiǎn)理賠服務(wù)已經(jīng)從“通用”走向“精準(zhǔn)”，從“標(biāo)準(zhǔn)化”邁向“差異化”，服務(wù)細(xì)節(jié)也邁入到極致優(yōu)化階段。

中國(guó)人壽在精準(zhǔn)理賠服務(wù)方面的探索，形成了以人群細(xì)分和險(xiǎn)種需求為核心的立體服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，而這又進(jìn)一步提升了其在銷售端的精準(zhǔn)化和差異化。

從人群維度來看，持續(xù)優(yōu)化對(duì)不同客戶群體的差異化服務(wù)。針對(duì)老年人群，中國(guó)人壽不斷優(yōu)化適老化服務(wù)，例如，線上APP推出“尊老模式”，配套提供“長(zhǎng)者來電一鍵接入人工”“長(zhǎng)者臨柜專屬陪同”“特殊客戶上門賠”“長(zhǎng)者陪伴課堂”等服務(wù)，多措并舉推進(jìn)適老化服務(wù)建設(shè)。這對(duì)于老齡化持續(xù)加速的當(dāng)下來說，不僅具有現(xiàn)實(shí)意義，更體現(xiàn)出暖人的社會(huì)溫度。從賠付數(shù)據(jù)來看，也能看到中國(guó)人壽給老年群體帶來的保障溫度，2025年，公司服務(wù)老年投?？蛻?517萬人次，理賠金額超113億元。

婦女、幼兒群體是中國(guó)人壽持續(xù)關(guān)注的另一大重點(diǎn)人群。2025年，婦女“兩癌”險(xiǎn)理賠3.3萬人次，學(xué)生兒童專項(xiàng)產(chǎn)品服務(wù)超502萬人次，理賠金額合計(jì)超52億元。

而隨著城鎮(zhèn)化繼持續(xù)推進(jìn)，新市民群體規(guī)模不斷擴(kuò)大，其風(fēng)險(xiǎn)敞口也逐漸暴露，成為中國(guó)人壽重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，公司在柜面專門設(shè)置便民服務(wù)專區(qū)，為外賣騎手、快遞小哥等新市民群體提供便捷的保險(xiǎn)保障服務(wù)。

對(duì)于不同群體的差異化需求的精準(zhǔn)洞察，是中國(guó)人壽理賠服務(wù)精準(zhǔn)度不斷提升的注腳。而切換到不同險(xiǎn)種的維度，則更能從不同訴求背后同樣標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)，觀察到一家公司理賠服務(wù)的質(zhì)量。

作為理賠頻次最高、且理賠數(shù)量不斷上升的醫(yī)療險(xiǎn)，其發(fā)生頻次高、案情多樣，其服務(wù)體驗(yàn)又直接關(guān)系到客戶對(duì)保險(xiǎn)公司的整體評(píng)價(jià)。分析中國(guó)人壽理賠服務(wù)報(bào)告發(fā)現(xiàn)，近5年來，醫(yī)療類賠案件數(shù)逐年上漲，做好醫(yī)療險(xiǎn)的理賠服務(wù)更具有現(xiàn)實(shí)意義?？梢钥吹剑?025年，中國(guó)人壽醫(yī)療的理賠占比達(dá)到60.6%，賠付金額超過600億元。同時(shí)，醫(yī)療險(xiǎn)的便捷服務(wù)也以“理賠直付”“電子發(fā)票主動(dòng)賠”等方式達(dá)到更高程度。

重大疾病保險(xiǎn)的理賠滿意度更是理賠服務(wù)的試金石。2025年，中國(guó)人壽的重疾理賠在總賠付金額中占比近18%，是理賠服務(wù)的重要領(lǐng)域。而更重要的是，該公司一直在重疾險(xiǎn)的理賠時(shí)效上努力，讓理賠速度成為客戶與疾病賽跑的另外一大助力。

從老年群體的“一鍵接入”到新市民的“暖心柜面”，從“兩癌”女性的專屬關(guān)懷到鄉(xiāng)村人口的鞏固保障，從醫(yī)療險(xiǎn)的多重便捷到重疾險(xiǎn)的快速賠付，中國(guó)人壽正從多維度、多領(lǐng)域打磨服務(wù)的顆粒度。而這樣極致化的理賠服務(wù)的價(jià)值，遠(yuǎn)不止于理賠本身的滿意度提升，更重要的是能敏銳地捕捉不同客群最真實(shí)的保障痛點(diǎn)與需求演變，將每一次理賠接觸轉(zhuǎn)化為一次深度信任的構(gòu)建過程。

數(shù)智驅(qū)動(dòng)下理賠模式創(chuàng)新：以科技力量破解規(guī)模與效率難題，夯實(shí)未來發(fā)展根基

對(duì)于中國(guó)人壽這樣年處理理賠案件數(shù)千萬件、服務(wù)客戶數(shù)以億計(jì)的頭部險(xiǎn)企而言，技術(shù)創(chuàng)新已不再是可選項(xiàng)，而是必答題，數(shù)智化轉(zhuǎn)型成為其保持服務(wù)品質(zhì)與效率的關(guān)鍵引擎。

早在2019年，中國(guó)人壽便基于互聯(lián)網(wǎng)共享經(jīng)濟(jì)理念，在無經(jīng)驗(yàn)借鑒的情況下創(chuàng)新推出新“睿運(yùn)營(yíng)”模式，通過數(shù)字化連接與智能模型整合全公司資源，實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)服務(wù)集約化管理，既保留傳統(tǒng)網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，又契合互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代需求，已為上億客戶提供“睿智服務(wù)”。

隨著近年來大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)的演進(jìn)，在“十四五”時(shí)期，中國(guó)人壽不斷創(chuàng)新理賠服務(wù)模式、突破時(shí)空限制，已打造出“線上渠道多、線下渠道全”的互補(bǔ)服務(wù)矩陣。

細(xì)數(shù)該公司的理賠模式升級(jí)，其有兩個(gè)核心要點(diǎn)，一是提高服務(wù)效率，二是主動(dòng)作為解決客戶痛點(diǎn)，兩相疊加從而真正鑄就國(guó)壽服務(wù)的金口碑。

電子發(fā)票理賠是中國(guó)人壽在業(yè)內(nèi)率先推出的，通過開展電子發(fā)票項(xiàng)目快速處理理賠案件，從理賠環(huán)節(jié)上極大簡(jiǎn)化了流程、提升了效率。從2023年的賠付508萬件、金額53億元，到2025年的969萬件、97.5億元，實(shí)現(xiàn)快速“省心賠”。

“理賠直付”則是對(duì)便捷服務(wù)的更高追求。數(shù)據(jù)顯示，從2021年服務(wù)超600萬人次、賠付42億元，到2025年服務(wù)817萬人次、賠付超43億元，理賠質(zhì)效不斷提升。

中國(guó)人壽還在業(yè)內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)一站式直賠，在客戶就診結(jié)束時(shí)，即可完成商保一站式結(jié)算，實(shí)現(xiàn)“免申請(qǐng)、秒結(jié)案”的革命性突破，無縫銜接的無感服務(wù)大幅優(yōu)化客戶體驗(yàn)。所謂無感服務(wù)，是包括“免報(bào)案、免申請(qǐng)、免資料、免臨柜、免等待”五大流程。2025年，這一服務(wù)已覆蓋530萬人次，賠付金額近16億元。

在不斷優(yōu)化便捷服務(wù)的同時(shí)，中國(guó)人壽還針對(duì)客戶資金壓力的痛點(diǎn)，主動(dòng)作為、多管齊下，將暖心服務(wù)貫徹到底。一方面，2023年創(chuàng)新推出“理賠預(yù)付”，打破“就醫(yī)后理賠”的傳統(tǒng)模式，為就醫(yī)中的客戶提前送去保險(xiǎn)保障，帶來“雪中送炭”的溫暖，當(dāng)年即實(shí)現(xiàn)賠付金額近5億元；另一方面，具有國(guó)壽特色的“重疾一日賠”服務(wù)不斷深化，從2021年的17萬件、賠付74億元，到2023年擴(kuò)展覆蓋范圍，可覆蓋重疾中占比最高的惡性腫瘤和部分心腦血管疾病，再到2025年服務(wù)客戶23.4萬人次，賠付金額超過百億達(dá)106億元，中國(guó)人壽一步一步真切解決客戶醫(yī)療資金的核心痛點(diǎn)，由此，也使得“康寧系列”等險(xiǎn)種成為客戶首選。

這些并不是中國(guó)人壽在理賠模式上所有的創(chuàng)新與探索，但每一種創(chuàng)新的背后，都少不了技術(shù)的支持，尤其是對(duì)于中國(guó)人壽這樣的大體量險(xiǎn)企來說，技術(shù)創(chuàng)新的意義更加特殊，一方面可以不斷提升高品質(zhì)服務(wù)體驗(yàn)，另一方面則是在處理海量理賠案件的同時(shí)保證服務(wù)質(zhì)量，以更大惠及面展現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)的良好形象，同時(shí)也為行業(yè)提供了一個(gè)破解“規(guī)模與體驗(yàn)”難題的頭部樣本。

多點(diǎn)突破的模式創(chuàng)新背后，其實(shí)是中國(guó)人壽服務(wù)能力的全面升級(jí)，而這些能力，不僅為“十四五”期間的發(fā)展提供了強(qiáng)大動(dòng)力，也為“十五五”時(shí)期中國(guó)人壽實(shí)現(xiàn)新的突破夯實(shí)了基礎(chǔ)，讓保險(xiǎn)行業(yè)的價(jià)值更好照進(jìn)每一個(gè)客戶的現(xiàn)實(shí)。

來源/中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司麗江分公司

責(zé)編/李映芳

二審/錢 磊

終審/楊國(guó)鈞

麗江市融媒體中心 出品

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